Регургітація - легеневої артерії клапана недостатність

регургітація (Лат. Приставка
re-, що означає зворотну дію, + gurgitare наповнювати) - зворотне
нормальному напрямку стрімкий рух рідин або газів, що виникає
в порожніх м`язових органах при їх скороченні. Зазвичай спостерігається при порушенні
функцій м`язових жомов або розділових перегородок (наприклад, клапанів
серця), а також при зворотному русі хвилі м`язового скорочення (наприклад,
при антиперистальтика шлунка). Регургитацию слід відрізняти від рефлюксу - пасивного затікання
рідин в поруч розташовані простору головним чином внаслідок
порушення функції розділових середовищ. Так, накидання в стравохід вмісту
шлунка при його скороченні позначають як шлунково-стравоходу регургігацію, а
затікання вмісту шлунку в стравохід при зміні положення тіла з
вертикального на горизонтальне - як шлунково-стравохідний рефлюкс.

Мітральний регургітації класифікують:
а) за течією (гостра і хронічна);
б) в залежності від етіології (неішемічна і ішемічна);
в) за ступенем тяжкості.
Серед причин гострої МР, в основі якої можуть бути розрив сухожильних хорд, сосочкових м`язів, відрив стулок мітрального клапана і т.д., можна виділити:
- гострий інфаркт міокарда
- інфекційний ендокардит
- тупу травму серця
Розриви сосочкових м`язів при інфаркті міокарда призводять до летального результату в 80-90% випадків.
Хронічна мітральна регургітація - стан, що супроводжується перевантаженням об`ємом лівого передсердя і лівого шлуночка. Ключове значення для компенсації кровообігу має піддатливість (compliance) лівого передсердя. При нормальній піддатливості ліве передсердя практично не збільшується у відповідь на перевантаження додатковим обсягом крові, але значне підвищення тиску в легеневій артерії призводить до застою в малому колі кровообігу. При хронічній мітральної регургітації в поєднанні з порушенням податливості лівого передсердя останнім досягає великих розмірів, при цьому тиск в легеневій артерії підвищений незначно і клінічних ознак захворювання може не бути протягом тривалого часу.
Серед причин хронічної мітральної недостатності виділяють: 1) запальні (ревматична хвороба серця, системний червоний вовчак, системна склеродермія) - 2) дегенеративні (міксоматозна дегенерація, синдром Марфана, Елерса-Данло, кальциноз мітрального кільця) - 3) інфекційні (інфекційний ендокардит) - 4) структурні (розрив сухожильних хорд, надрив або дисфункція папілярних м`язів, дилатація мітрального кільця, гіпертрофічна кардіоміопатія, недостатність протеза клапана) - 5) вроджені (розщеплення, фенестрація мітрал них стулок, парашютовідная деформація клапана).
В даний час провідними причинами мітральної регургітації є міксоматозна дегенерація і кальциноз стулок клапана, а також ішемічна хвороба серця з розвитком ішемічної дисфункції мітрального комплексу. Відомо, що остання спостерігається у 10% хворих з постінфарктним кардіосклерозом- хронічна дисфункція папілярних м`язів веде до розвитку застійної серцевої недостатності. На частку ревматичної хвороби серця припадає близько 14% серед усіх причин ізольованою мітральноїнедостатності.
Клінічна картина і діагностика
Найчастішою скаргою пацієнтів є задишка, яка спочатку виникає при фізичному навантаженні, але поступово досягає стадії пароксизмальної нічної астми і ортопное. Крім того, хворих турбують серцебиття, слабкість, стомлюваність. Кровохаркання частіше зустрічається при мітральному стенозі. При аускультації серця I тон зазвичай ослаблений. II тон часто розщеплений на аортальний і легеневий компоненти.
Найбільш характерним аускультативним ознакою мітральної регургітації є голосистолічний шум, що починається відразу після I тону. Найкраще він вислуховується на верхівці серця в фазі видиху, особливо в положенні на лівому боці після фізичного навантаження. Чим голосніше і триваліше шум, тим важче мітральна регургітація. Так як систолічний шум у літніх хворих може свідчити про наявність кальцинованого аортального стенозу, рекомендується пальпувати пульс на сонній артерії. При мітральної регургітації пульс живий, в той час як при аортальному стенозі пульс уповільнений і ослаблений.
При важкої мітральної регургітації часто вислуховується III тон. У той же час наявність III тону не обов`язково вказує на хронічну серцеву недостатність - це може бути наслідок швидкого заповнення лівого шлуночка збільшеним об`ємом крові з лівого передсердя.
інструментальні дослідження
На ЕКГ при мітральної регургітації можуть спостерігатися ознаки збільшення лівого передсердя і гіпертрофії лівого шлуночка, а також ознаки миготливої аритмії. При виконанні рентгенографії грудної клітини можуть спостерігатися ознаки застою в малому колі кровообігу, збільшення лівого передсердя і лівого шлуночка, а при розвитку легеневої гіпертензії - правих відділів серця.
Основним методом діагностики мітральної регургітації є допплер-ехокардіографія, яка дозволяє оцінити структуру мітрального клапана, розміри і функцію лівого передсердя і лівого шлуночка, оцінити тяжкість регургітації і тиск в легеневій артерії (рис. 1).
Ступінь регургітації можна оцінити і по фракції регургітації, тобто відношенню обсягу регургітації до загального обсягу притікає крові. фракція регургітації gt; 60% відповідає важкої мітральної недостатності, 40-60% - помірної, 20-40% - легкої. Однак це дослідження вимагає великих витрат часу і майстерності, в зв`язку з чим перевага віддається напівкількісним і якісними показниками (рис. 2).
Катетеризація порожнин серця проводиться рідко, лише для уточнення наявності супутньої ІХС (коронароангіографія) і ступеня легеневої гіпертензії (оцінка тиску в легеневій артерії, тиску заклинювання, а також для виключення вроджених дефектів). Класифікація мітральної регургітації за ступенем тяжкості представлена в таблиці 1.
Диференціальна діагностика
Мітральний регургітації диференціюють з: 1) гіпертрофічною кардіоміопатіей- 2) легеневої або трикуспидальной регургітаціей- 3) дефектом міжшлуночкової перегородки. У літніх хворих необхідно диференціювати митральную регургитацию з кальцинованої аортальним стенозом.
Приклад формулювання діагнозу
• Недостатність мітрального клапана помірною ст. (Перенесений інфекційний ендокардит від ...). ХСН 0, I ФК.
• Ревматична хвороба серця. Комбінований мітральний порок з переважанням недостатності. Мітральний стеноз легкого ступеня. Мітральна регургітація помірного ступеня. ХСН II А стадії, II ФК.
• ІХС, постінфарктний кардіосклероз. Ішемічна дисфункція мітрального клапана. Мітральна регургітація тяжкого ступеня. ХСН IIБ стадії, III ФК.
• Пролапс мітрального клапана, ідіопатичний, III ст. з мітральної регургітацією помірного ступеня. ХСН I стадії, I ФК.
лікування
Безсимптомним пацієнтам рекомендується обмежити інтенсивні фізичні навантаження. При декомпенсації і явищах ХСН рекомендовано обмеження натрію в їжі.
При неможливості хірургічного лікування (наприклад, при важких супутніх захворюваннях) проводиться медикаментозне лікування мітральної регургітації. Обгрунтовано застосування нітратів і діуретиків, хоча контрольовані дослідження ефективності цих препаратів при мітральної регургітації не проводилися. Застосування інгібіторів АПФ, за даними невеликої кількості досліджень, ефективно у хворих мітральної регургітацією і ХСН. Треба відзначити, що при ішемічній мітральної регургітації застосування інгібіторів АПФ та інших вазодилататорів більш ефективно, тому що зменшує ступінь регургітації. При миготливої аритмії показано призначення дигоксину і антикоагулянтів.
В цілому пацієнти з мітральної регургітацією менш схильні до емболіческім ускладнень в порівнянні з пацієнтами з мітральнимстенозом, але більш схильні до інфекційного ендокардиту.
Основний метод лікування мітральної регургітації - хірургічний (пластика або протезування мітрального клапана). Оперативне лікування показано при появі симптомів ХСН або при порушенні систолічної функції лівого шлуночка.
Найбільш важливими факторами, що впливають на результат операції при мітральної регургітації, є вік хворого, наявність клінічних симптомів, фібриляції передсердь, значення фракції викиду лівого шлуночка перед операцією і стан клапанних структур. Реконструктивна операція (пластика мітрального клапана) краще протезування у більшості пацієнтів з важкою мітральної регургітаціей- пацієнтів необхідно направляти в кардіохірургічні центри, які мають досвід реконструктивних операцій на мітральному клапані (клас I, рівень доказів C).
Хірургічне лікування важкої мітральної недостатності органічної природи показано в наступних клінічних ситуаціях:
1. Мітральна регургітація, що супроводжується симптомами серцевої недостатності з фракцією викиду лівого шлуночка більше 30% і кінцевим систолічним розміром менше 55 мм (клас I, рівень доказовості В).
2. «Безсимптомні» пацієнти з дисфункцією лівого шлуночка (кінцевий систолічний розмір більше 45 мм і / або фракція викиду 60% і менше) (клас I, рівень доказовості C).
3. «Безсимптомні» пацієнти із збереженою функцією лівого шлуночка у разі наявності фібриляції передсердь або легеневої гіпертензії (систолічний тиск в легеневій артерії в спокої більше 50 мм рт.ст.) (клас IIа, рівень доказовості C).
4. Пацієнти з тяжкою дисфункцією лівого шлуночка (фракція викиду менше 30% і / або кінцевий систолічний розмір більше 55 мм) і незначним числом супутніх захворювань, рефрактерні до консервативного лікування, у яких висока ймовірність ефективної пластики мітрального клапана (клас IIа, рівень доказовості C ).
5. «Безсимптомні» пацієнти, з високою ймовірністю сприятливого прогнозу після проведення пластики мітрального клапана і низьким операційним ризиком (клас IIb, рівень доказовості B).
6. Пацієнти з тяжкою дисфункцією лівого шлуночка (фракція викиду менше 30% і / або кінцевий систолічний розмір більше 55 мм) і незначним числом супутніх захворювань, рефрактерні до консервативного лікування, у яких низька ймовірність ефективної пластики мітрального клапана (клас IIb, рівень доказовості C ).
При неішемічної мітральної регургітації операцією вибору є реконструктивна операція (пластика мітрального клапана), незалежно від віку і необхідності виконання коронарного шунтування. Іншими словами, літньому пацієнту з ревматичної мітральної регургітацією і супутньої ІХС зі збереженою функцією лівого шлуночка показана саме пластика, а не протезування мітрального клапана. У осіб старше 60 років пластика мітрального клапана в порівнянні з протезуванням асоціюється з меншою операційної летальністю і кращою виживанням при спостереженні протягом 15 років.
При ішемічної етіології мітральноїнедостатності часто утруднено проведення реконструктивної операції, так як сам клапан часто зберігає нормальне анатомічна будова, а регургітація є наслідком пошкодження сосочкових м`язів. З іншого боку, виконання аорто-коронарного шунтування може поліпшити функцію лівого шлуночка і зменшити ступінь регургітації. Таким чином, вибір методу операції при ішемічній природі мітральноїнедостатності залишається спірним, аж до переваги протезування мітрального клапана.
Пацієнти з легкою мітральної регургітацією без дилатації або дисфункції лівого шлуночка і без легеневої гіпертензії повинні спостерігатися щорічно. Пацієнти повинні знати, що при появі симптомів необхідно звернутися до лікаря, не чекаючи запланованого візиту. Щорічне виконання ехокардіографії не обов`язково.
При помірній мітральної регургітації під час щорічного обстеження необхідна ехокардіографія. Безсимптомні пацієнти з важкою мітральної регургітацією повинні спостерігатися лікарем з інтервалом 6-12 міс. Крім ехокардіографії, можливе проведення навантажувальних тестів. При появі симптомів необхідно хірургічне лікування, навіть при збереженій функції лівого шлуночка.
профілактика
Хворим з ревматичної мітральної регургітацією показана вторинна профілактика рецидивів ревматичної лихоманки (бензатин бензилпеніцилін 2,4 млн Од. Внутрішньом`язово дорослим та 1,2 млн. Од. Внутрішньом`язово дітям щомісяця).
Профілактика інфекційного ендокардиту включає в себе застосування антибактеріальних засобів перед майбутніми медичними маніпуляціями. Відповідно до останніх рекомендацій Американського коледжу кардіологів та Американської асоціації серця від 2008 р антибактеріальна профілактика інфекційного ендокардиту повинна призначатися лише у пацієнтів, що мають високий ризик розвитку даного ускладнення (рівень доказовості IIа):
• перенесена операція протезування клапанів серця або реконструктивна операція на клапанах з використанням штучних матеріалів;
• інфекційний ендокардит в анамнезі;
• вроджені вади серця «синього» типу;
• перенесена реконструктивна операція з приводу вроджених вад серця з використанням штучних матеріалів з повним відновленням функції протягом 6 місяців після операції;
• резидуальних клапанні дефекти після перенесеної реконструктивної операції з приводу вроджених вад серця;
• трансплантація серця з клапанної регургітацією, пов`язаної із структурними аномаліями клапанів трансплантата.
Список маніпуляцій, перед проведенням яких необхідна антибактеріальна профілактика, включає в себе стоматологічні маніпуляції, при виробництві яких відбувається пошкодження слизової оболонки порожнини рота, тканини ясен або периапикальной області зубів, і інвазивні маніпуляції, пов`язані з пошкодженням слизової оболонки респіраторного, шлунково-кишкового трактів і сечовивідних шляхів. Не рекомендується проведення антибактеріальної профілактики перед здійсненням чреспищеводной ехокардіографії, езофагогастродуоденоскопіі, колоноскопії або діагностичної бронхоскопії без біопсії під час відсутності вогнищ активної інфекції в організмі.
прогноз
При мітральноїнедостатності спостерігається досить тривалий період компенсації. При формуванні систолічної дисфункції лівого шлуночка з`являються симптоми ХСН. Прогноз при ревматичної мітральної регургітації більш сприятливий, ніж при ішемічній.

alt = "Що таке легенева регургітація 1 ступеня" title = "Що таке легенева регургітація 1 ступеня"

У нормі в правому відділі серця не виникають великі зусилля для підтримки гемодинаміки. Навіть при стенозі клапана зросла компенсаторна роль міжшлуночкової перегородки і механічне вплив нового обсягу крові, що надходить у праве передсердя завдяки дихальним м`язам, сприяють підтримці гемодинаміки відносно довгий час. Як правило, декомпенсація кровообігу починається на 4-м десятилітті життя. У цей період стають очевидними ознаки правошлуночкової недостатності - збільшений обсяг правого передсердя, застій в порожнистих венах.

Таким чином, у хворого з`являється застій у великому колі кровообігу без ознак легеневої гіпертензії. При цьому на відміну від стенозу трикуспідального клапана з часом розвивається гіпертрофія і дилатація правого шлуночка.

Причини недостатності клапана легеневої артерії

Всі захворювання клапанного апарату лівого відділу серця і всі хвороби, що призводять до легеневої гіпертензії, викликають регургитацию на клапані легеневої артерії. ІЕ в силу малого, гемодинамічно обумовленого, напруги стулок клапана ЛА вкрай рідко виникає на клапані легеневої артерії, призводять до регургітації. Дуже рідкісна причина - вроджена дилатація легеневої артерії, яка призводить до несмиканіе стулок клапана легеневої артерії і регургітації. Таким чином, ізольована недостатність клапана легеневої артерії - клінічна рідкість.

Клінічні прояви

Прирегургітації трикуспідального клапана 1 ступеня клінічні ознаки виражені несильно або зовсім відсутні. До можливих проявів регургітації відноситься:

До можливих симптомів відноситься порушення сечовипускання, больовий синдром в області живота, мерзлякуватість верхніх і нижніх кінцівок. У хворої людини може бути присутнім тільки декілька з перерахованих вище проявів. При тяжкого ступеня патології можливий розвиток аритмії миготливого типу або тріпотіння передсердь. Підсумком всього цього може стати недостатність серцевої функції. В ході обстеження при 1 ступеня зміни часто відсутні. При 2-4 ступеня можуть спостерігатися такі зміни: гепатомегалія (збільшення розмірів печінки), пульсація легеневого стовбура, серцеві шуми, набухання яремних вен.

Форми трикуспідального недостатності

• набухання і пульсація яремних (шийних) вен;
• пульсація в лівій частині грудини, яка посилюється при вдиху;
• пульсація в області печінки;
• пульсація правого передсердя (рідко);
• набряки нижніх кінцівок;
• швидка стомлюваність;
• задишка;
• мерзлякуватість кінцівок;
• відчуття серцебиття;
• потреба в частому сечовипусканні;
• біль в животі;
• тяжкість в правому підребер`ї;
• жовтуватий відтінок шкіри;
• легенева гіпертензія;
• очеревинна водянка;
• збільшення розмірів печінки;
• збільшення правого шлуночка;
• збільшення правого передсердя;
• зміна тонів серця;
• пульсація легеневої артерії і систолічний тремтіння (при важкій формі трикуспідального регургітації);
• пансистолічний шум серця, що посилюється на вдиху;
• протодиастолический або мезодиастолический шуми серця (в разі важкого перебігу захворювання);
• аортальний або мітральний порок серця (в разі ревматичного походження регургітації).

Перераховані вище симптоми відносяться до категорії можливих, тобто у хворого трикуспідального регургітацією можуть проявлятися як все з них, так і тільки їх мала частина. Трикуспидальная регургітація 1 ступеня, як правило, не має ніяких симптоматичних проявів, а виявляється випадково при проходженні черговий електрокардіографії. У багатьох випадках і при 2 ступеня трикуспідального регургітації хвора людина навіть не здогадується про свою хворобу.

Діагностика і лікування регургітації трикуспідального клапана

У разі підтвердження діагнозу, для виключення можливості прогресування захворювання і можливих ускладнень мітрального клапана, необхідно динамічне спостереження у лікаря-кардіолога. Контрольне обстеження таких пацієнтів проводять протягом року не менше 1-2 разів.

Відео: ЕхоКГ - Визначення Pmax в легеневій артерії

лікування

Методи лікування залежать від ступеня захворювання, а також від того, супроводжується воно іншими пороками серця і патологіями чи ні. При діагнозі "регургітація трикуспідального клапана 1 ступеня" лікування, як правило, ніякого не потрібно. Такий стан медики розглядають як варіант норми. У разі, якщо трикуспидальная регургітація 1 ступеня викликана якимось захворюванням, наприклад, хворобою легенів, ревматизмом або на інфекційний ендокардит, то слід проводити терапію захворювання-провокатора. Якщо позбутися від основного захворювання, припиниться і подальша деформація тристулкового клапана. Отже, трикуспидальная регургітація 1 ступеня - що це таке і як її лікувати, тепер зрозуміло. Розглянемо наступну стадію даного захворювання.

Відео: регургітація на легеневій клапані (варіант норми)

Регургітація трикуспідального клапана 2 ступеня часто також не потребує лікування. Якщо ця патологія пов`язана з іншими пороками або захворюваннями серця, наприклад, серцевою недостатністю, то потрібно проводити лікування консервативними методами. Для цього застосовують сечогінні засоби для зниження набряклості і препарати, що розслаблюють гладку мускулатуру стінок кровоносних судин (вазодилататори). Інших заходів трикуспидальная регургітація 2 ступеня не вимагає.

Лікування 3 і 4 ступеня також направлено на усунення захворювання, що викликало регургитацию. У разі якщо воно не приносить результатів, показано оперативне втручання. При цьому передбачена пластика стулок клапана, їх аннулопластика (підшивання еластичного або жорсткого кільця, також можливо ушивання клапанного кільця шляхом накладення швів) або протезування.

Розмір правого передсердя (x) 50х34 (14,5 см2)

Розкриття стулок АК в систолу (мм) 18 gt; 15

Лікування легеневої регургітації

Бодібілдинг, боротьба, швидкісний спуск *, сноубординг *

Бокс, каное, велосипедний спорт *, десятиборстві, веслування, ковзанярський спорт, триатлон *

Підвищений ризик синкопе *

література

1. Рекомендації щодо допуску до занять спортом осіб з вродженими вадами серця: Метод. рекомендації. / Орджонікідзе З.Г., Павлов В.І., Дружинін АЕ. и др Под ред. Шарикіна АС.- Моск. научнопрактіч. центр спорт. медицини Департаменту охорони здоров`я м Москви. - М., 2006- 19 с.

2. Wаshingtоп R.L., Bricker J.T., Alpert B.S. at al. Guidеliпеs for ехегcise tеstiпg iп the pediatric age group. From the Committee оп atherosclerosis and hypertension in children, council оп cardiovascular disease in the young, the American Heart Association // Circulation. - 1994. - Vol. 90. - P 2166-2179.

З. Дегтярьова Е.А., Кассирский Г.І., Зотова Л.М. Оцінка насосної і скорочувальної функції серця у здорових методом тетраполярної грудної реографії // Тер. архів. - 1984. - № 12. - С. 39-44.

Відео: Аортальна недостатність - "Просто про складне"

4. Кассирский Г.І., Зотова Л.М., Татаринова Т.Н. Функція кардіореспіраторної системи у здорових дітей в спокої і при велоергометріческой навантаженні // Педіатрія. - 1990. - № 8. - С. 62-65.

5. Кассирский Г.І., Зотова Л.М. Реабілітація хворих після хірургічного лікування вроджених вад серця. - М .: НЦССХ ім. А.Н. Бакулєва РАМН, 2007. -136 с.

6. Маroп B.J., Pelliccia А The heart of trained athletes. // Circulation. - 2006. - Vol. 114. - Р. 1633-1644.

7. Kampmann С., Wiethoff С.М., Wenzel А et al. Normal values of M mode echocardiographic measurements of mоге than 2000 healthy infants and children in central Europe // Heart. - 2000. - Vol. 83. - Р. 667-672.

8. Шарикіна А.С., Шіликовская Є.В., Колесникова М.А., Володіна Н.І. Перший досвід використання стрес-ехокардіографії у дітей з патологією серця // Тез. V Всеросс. Конгресу «Дитяча кардіологія 2008». М., 2008. - С. 145-146.